El Proyecto TLP de Darmstadt

El Proyecto TLP de Darmstadt

Video sobre el trastorno límite de la personalidad en Radio Hesse

La Red TLP de Darmstadt

La Red TLP de Darmstadt inició sus actividades en 1996. En estos momentos trabajamos con cuatro grupos de habilidades en paralelo, de unos ocho pacientes cada uno. En uno de los grupos nos propusimos que haya mayoría de hombres. En el marco de nuestra red, dos colegas ofrecen terapia a adolescentes con TLP. Nuestro equipo consiste en 17 terapeutas en total, de los cuales catorce colegas poseen formación primaria en terapia conductual y tres en psicología profunda. En este momento somos seis hombres y once mujeres, de los cuales dos son médicos y 15 psicólogos.

A pesar de que muchos colegas matriculados siguen rechazando o no se creen capaces todavía de tratar pacientes que sufren de trastorno límite de la personalidad, pudimos demostrar que para nosotros el trabajo con este tipo de pacientes no es más agotador que con otros (Gunia y Huppertz, 2007). Es posible que este efecto resulte del programa de trabajo estructurado que plasmamos en un manual y del tratamiento en equipo. Sabemos qué hay que hacer y cómo repartir “la carga” sobre varias espaldas.

Hasta el momento más de 300 pacientes mujeres se acogieron al tratamiento. Los datos descriptivos de nuestros pacientes se han publicado en Gunia et. al, 2000 y Friedrich et. al., 2003. Hasta el momento damos cuenta de una tasa total de abandono del tratamiento menor que el 20 % (Friedrich et al., 2003).

Trabajo en un equipo ambulatorio

Nuestra red no tiene dirección general y nuestro vínculo no es ni asociativo ni social. De la red participan colegas agrupados en varios consultorios y centros de consulta. Los honorarios de cada uno de los terapeutas que participan se facturan por separado. Trece terapeutas de la red han finalizado su formación en TLP, cuatro de ellos son estudiantes avanzados del método terapéutico.

¿Cómo llegan los pacientes a la Red TLP?

Para iniciar el tratamiento, el o la paciente se contacta con un colega de nuestra red, el que cita al o a la paciente y evalúa el diagnóstico. Si se cumplen los criterios que la American Psychiatric Association dejó plasmados en su Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV (APA, 1994) necesarios para diagnosticar un trastorno límite de la personalidad, el respectivo paciente recibe información sobre la causa, el curso y el pronóstico del trastorno que sufre y sobre la terapia dialéctico conductual (DBT) con la que se lo tratará. Una vez que se ha conversado sobre el diagnóstico con el paciente, este ha sido informado sobre la DBT y nuestro proyecto, se encuentra motivado para someterse a él y ha accedido a las modalidades de tratamiento y evaluación, el o la terapeuta buscará un lugar donde realizar la terapia grupal y/o individual. A continuación, el paciente es inscripto en una lista de espera específica. En estos momentos, los pacientes tienen que esperar en promedio seis meses hasta que se les asigna un lugar donde hacer terapia.

Cada grupo de habilidades consiste en ocho pacientes y dos terapeutas. Los grupos son semiabiertos, es decir que es posible incorporar pacientes nuevos cada vez que se inicia un módulo (aproximadamente cada trimestre). El entrenamiento de las habilidades dura un año, pero puede ser prolongado a dos años como máximo. Cada módulo se repetirá dos veces. Algunas pacientes ya sacan mucho provecho del entrenamiento de habilidades al cabo de un año; para otros, en cambio, el primer año es “pura confrontación con la angustia a flor de piel” y solamente hay que "saber sobrellevar la situación". La terapia individual tiene una duración mayor, por lo general, de tres a cuatro años. La combinación entre terapia individual y grupal es obligatoria, los pacientes tienen que participar de ambas instancias. Sólo es posible hacer terapia individual con terapeutas que pertenecen a la red. De este modo se garantiza un nivel de formación suficiente en el terapeuta y el intercambio regular entre los terapeutas grupales e individuales.

Una vez por mes nos reunimos durante 90 minutos para la intervisión, conversar sobre problemas organizativos e intercambiar sobre los pacientes. La terapia individual y grupal se refieren la una a la otra. Se conversa sobre las altas y las bajas del proyecto. En otro momento del tratamiento nos reunimos en grupos más pequeños formando un equipo de interconsulta (para intervisión), en el cual se conversa sobre los pacientes en el orden de jerarquías de la DBT. Si el terapeuta individual no se siente seguro si debe prolongar la terapia o no o en situaciones críticas (falta de compromiso del paciente, cambio de terapeuta, estancamiento terapéutico) invitamos al paciente respectivo al equipo de interconsultas y tomamos una decisión conjunta en él. Dado que es frecuente que falte tiempo, agregamos dos horas a la supervisión dos veces por año y recurrimos a una supervisión externa de un día proveniente de Friburgo. Desde 2012 trabajamos en conjunto con otros grupos de habilidades en la región de Darmstadt e invitamos regularmente a sus directores.

La terapia finaliza regularmente una vez que se alcanzan los objetivos que se habían fijado, o cuando el paciente debe salir involuntariamente del proyecto (por lo general debido a repetidas ausencias, recién es posible retomar la terapia dejando pasar seis meses).

Después de crear nuestra red organizamos cursos de perfeccionamiento/formación en DBT para los colegas de las clínicas psiquiátricas más próximas de la región. Entretanto se imparten regularmente especializaciones en DBT organizadas por las comunidades de trabajo de psicoterapia científica awp-Berlín o awp-Friburgo. Es frecuente que seamos invitados por instituciones de psiquiatría social de la región para ofrecer ponencias o cursos de perfeccionamiento. Somos muy conocidos en la región y estamos bien integrados al sistema de salud regional. Desde 2007 organizamos junto las redes de DBT vecinas (de Fráncfort, Maguncia, Riedstadt y Wiesbaden) los encuentros regionales de las redes de la zona de Renania-Ruhr.

Investigación paralela

Las investigaciones realizadas hasta la fecha muestran que en cuanto a la cantidad y duración de las hospitalizaciones, la suicidabilidad, la disminución de las situaciones de enojo y la mayor integración social y profesional con la terapia dialéctico conductual se obtienen mejores resultados que con las terapias estándar (a modo de resumen, véase Linehan et al., 1991; Bohus et al., 1996; Friedrich et al., 2003). Nuestra investigación (Gunia et al., 2004) también concluye que las habilidades sólo ayudan, si realmente se aplican. Si comparamos la reducción de las internaciones en clínicas con los costos de la DBT se obtiene un ahorro promedio de euros 1566,242 por paciente por año (Gunia, 2007).

En el año 2008 se entregó el premio de la Sociedad Alemana de Terapia Conductual/ DGVT a la Red DBT de Darmstadt por sus servicios de excelencia en las áreas:

 

Desarrollo de la psicoterapia/terapia conductual de un modo socio- y sanitario-político responsable y/o

El mayor desarrollo de la prevención biopsicosocial y la intervención en beneficio de la salud.

Bilder von der Preisverleihung

Creación de la Red DBT de Darmstadt

El concurso (de antecedentes) por un curso de perfeccionamiento sobre terapia dialéctico conductual en Friburgo en el año 1996 despertó el interés del autor. Se trasladó a Friburgo y a su regreso comentó el taller del que participó con entusiasmo desbordante. Fue necesario que lo hiciera, porque en primera instancia no estábamos demasiado interesados en comenzar a estudiar otra vez para interiorizarnos sobre algo nuevo, tanto más porque con sólo mencionar este tipo de terapia suscitaba enojo y escepticismo. En aquel momento ya trabajábamos en un centro de consultorios, del que formaban parte consultorios psiquiátrico-neurológicos, el que finalmente creó la Red DBT en conjunto con el autor. Era importante establecer una red ya que por razones conceptuales, las y los terapeutas individuales y grupales no debían ser los mismos. Con la red se garantizaba que la intervención en casos de crisis, el manejo de problemas y el entrenamiento de habilidades no sólo se encontraban separados en lo espacial, sino también en lo personal.

En ese punto ya éramos cuatro los terapeutas y habíamos trabajado al menos diez años con pacientes ambulatorios con trastorno límite de personalidad. Además de los aspectos relacionados con los contenidos, decidimos establecer una red de mayor alcance conformada por unos diez terapeutas. Con este concepto nos dirigimos a otros colegas, con los cuales ya trabajábamos hace más tiempo y a los que apreciábamos por razones personales y profesionales. Los requisitos formales eran la aprobación de la obra social y experiencia de varios años en trabajo ambulatorio con pacientes con TLP. La repercusión fue mucho más positiva que lo esperado y pronto habíamos reunido un grupo de trabajo formado por once terapeutas. En otra sección de esta página referimos una serie de causas por las cuales las terapias con pacientes de TDC transcurren frecuentemente de manera tan poco satisfactoria. Una de las dificultades generales es que no era tan fácil encontrar un grupo estable de terapeutas y que ni siquiera se vislumbraba la posibilidad de obtener financiación suficiente para la terapia de grupos adicional. Pero es evidente que al menos en nuestro entorno existía un fuerte interés por parte de los terapeutas en intercambiar, brindarse apoyo mutuo, en nuevos y eficaces métodos de tratamiento del trastorno límite de la personalidad. Primero nos concentramos en organizar la instancia de formación que se ofrecía principalmente en nuestro consultorio de la ciudad de Darmstadt. M. Bohus primero, y luego sucesivamente Friederike Bruns (ambos terapeutas certificados por M. Linehan) realizaron talleres en nuestro consultorio. En parte también nos trasladamos a Friburgo. La formación impartida a un grupo cerrado de terapeutas no sólo tuvo ventajas prácticas, sino que también repercutió positivamente en la dinámica grupal.

Financiación

Al comenzar con el trabajo práctico procuramos financiación suficiente para él. Las dificultades se encuentran en la financiación paralela de la terapia individual y de la grupal con diferentes terapeutas (de los cuales solamente dos son terapeutas grupales) y también en la cantidad de horas (en el procedimiento pautado en los lineamientos de las obras sociales, en general son demasiado escasas). Tras extensas negociaciones a diferentes niveles concluimos que no se obtendría financiación global para el proyecto (por ejemplo consistente en 40 sesiones de terapia) ni tampoco el reconocimiento de la DBT como forma terapéutica especial. No obstante ello, entre las entidades competentes (obras sociales y sus servicios médicos –MDK-) encontramos suficiente predisposición a innovar y comprensión por el sentido terapéutico y la utilidad económica del proyecto, por lo que se encontró una solución. La solución consiste en la predisposición de las obras sociales más importantes de nuestra zona de influencia a financiar la cantidad necesaria de solicitudes específicamente concebidas por los Servicios Médicos MDK, una vez aprobadas. Nosotros acompañamos de muy buena gana esta predisposición de las obras sociales con el compromiso de someternos a una evaluación.