Terapia dialéctico conductual

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Trastorno límite de la personalidad

Para diagnosticar el trastorno límite de la personalidad (TLP) nos orientamos en los criterios que la American Psychiatric Association dejó plasmados en su Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV (APA, 1994). El diagnóstico de TLP requiere que se cumplan necesariamente cinco del total de nueve criterios. Los nueve criterios se presentan en la Tabla Nº1.

Tabla Nº 1: Criterios para el diagnóstico de Trastorno límite de personalidad según DSM-IV.

1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono (una separación) real o imaginado.

2) Patrón de relaciones interpersonales inestables pero intensas caracterizadas por la alternancia entre la idealización extrema y la desvalorización.

3) Trastorno de la identidad: ideación autorreferencial sentido de sí mismo inestable, alterado de manera crónica e importante, distorsionado o inestable (por ejemplo tener la sensación de no existir o de encarnar el mal).

4) Impulsividad en al menos dos áreas con potencial capacidad de infligirse daño a sí mismo (por ejemplo gastar dinero, sexo, abuso de drogas, robo, conducción temeraria, trastornos alimentarios). No se incluye la tendencia al suicidio o a las autolesiones.

5) Amenazas, gestos o intentos recurrentes de suicidio o comportamiento de automutilación.

6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ejemplo episodios de disforia intensa, irritabilidad o angustia, que suelen durar pocas horas o rara vez pocos días.

7) Sentimientos crónicos de vacío.

8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira o el enojo (por ejemplo frecuentes fases de malhumor, enojo constante, espasmos corporales recurrentes).

9) Síntomas disociativos graves de carácter transitorio relacionados con el estrés o ideación paranoide transitoria.

 

En los Estados Unidos, la prevalencia del TLP ronda entre el 1,0 % y el 1,8 %. Llama la atención la alta tasa de suicidios del 5 % al 10 % al cabo de 15 años y la tasa de autolesiones que oscila entre el 69 % y el 80 % (a modo de resumen, véase Jerschke et al., 1998; Grüttert, 2000; Rothenhäusler et al., 1999). Un estudio practicado posmórtem a 58 suicidas jóvenes por Runeson et al. (1991, según cita en Grüttert, 2000) arrojó una incidencia del TPL del 33 % (diagnosticado según los criterios DSM-III). Existen indicios de que el riesgo de suicidio más alto entre pacientes con TLP afecta a las personas de entre 20 y 29 años de edad (Bromisch, 1997).

En su muestreo, Jerschke et al (1998) detectó frecuentes deserciones terapéuticas (47,4 %), internaciones involuntarias (20,7 %) y una duración promedio de 6,5 años entre el primer contacto con un terapeuta y/o un psiquiatra y el diagnóstico del TLP. Debido a las frecuentes y largas internaciones, Jerschke et al. estima que los costos por año y por paciente rondan los 12.300 € (referidos a los dos últimos años antes de ser aceptados en un sala especial para el tratamiento del TLP de una clínica universitaria de Friburgo).

En su mayoría, los afectados son mujeres (70-77 %). En relación con el trastorno es frecuente la aparición comórbida de enfermedades afectivas (81-100 %), las angustias (24-81 %), el abuso de sustancias (21-67 %), los trastornos nutricionales (14 %) (a modo de resumen, véase Jerschke et al., 1998 y Grüttert, 2000; en sentido crítico, véase Dulz, 2000).

Tan sólo estos datos que coinciden con la experiencia diaria de los y las terapeutas son poco alentadores. Se presentan dificultades típicas que se manifiestan directamente en el suceder terapéutico. Los pacientes que sufren de TLP tienden a trasladar su patrón de relaciones disfuncionales al vínculo con el terapeuta. En la bibliografía psicoanalítica, este tipo de patrones han sido descritos habitual y detalladamente como idealización/desvalorización, división, proyección e identificación proyectiva (Kernberg, 1983). A esta situación se agrega un estado general del estado de ánimo caracterizado por la condición depresiva, la agresividad, la desconfianza y las actitudes desconcertantes que muchos pacientes trasladan a las sesiones de terapia. Si agregado a ello consideramos que en su mayoría, los pacientes han sufrido fuertes traumas que tarde o temprano son un tema que se trata en terapia, es comprensible que ciertos terapeutas rechacen de plano tratar a estos pacientes, que no se atrevan a tratarlos o que mayor o en menor medida contribuyan conscientemente que abandonen la terapia. Los y las pacientes de TLP gozan de una imagen negativa entre los terapeutas; porque el diagnóstico puede convertirse en una nueva etiqueta estigmatizante. Bohus et al. (2000a) refiere otra dificultad para los terapeutas, que radica en la tendencia a considerar catastróficos los patrones de acción disfuncional de los pacientes con TLP. Por otra parte, la urgencia subjetiva de los afectados muchas veces es subestimada.

Al etiquetar a un o una paciente de borderliner no sólo se corre el riesgo de hacer desaparecer la diversidad de combinaciones de síntomas y personalidades, sino también de tergiversar la mirada que se tiene para identificar ciertas características alentadoras y enriquecedoras de estos pacientes como la apertura, la espontaneidad, la pasión en las relaciones, su sentido exacerbado de la justicia y su depurado sentido por los procesos interhumanos, aunque estas no se puedan manejar de manera diferenciada.

Cómo explica la TDC el trastorno límite de la personalidad

La TDC tiene como base un modelo de diátesis y estrés que explica el trastorno límite de la personalidad atribuyéndolo a la acción conjunta de traumas tempranos, abandono y una disposición neurológica De hecho, en más del 70 % de los pacientes con diagnóstico de TLP se detectaron experiencias de abuso a edad temprana y/o también abandono y señales que remiten a un cúmulo de enfermedades neurológicas y eventuales daños o lesiones ocasionados antes y después del nacimiento y durante la infancia y adolescencia (a modo de resumen, véase Bohus et al., 2000b). Por medio de la acción concomitante de los factores descritos, Linehan considera que se altera la modulación de los afectos, lo que deriva en que el sistema nervioso reaccione debido a su hipersensibilidad apenas se lo expone a estímulos emocionales mínimos y a un fuerte incremento de la excitabilidad. Las emociones se perciben frecuentemente de un modo indiferenciado y, por lo tanto, se las vive de manera difusa. Entonces, las tensiones psicofisiológicas disminuyen muy lentamente. En casos extremos hasta pueden extenderse durante horas, lo que el afectado experimenta por su parte de un modo extremadamente aversivo. Para disminuir tensiones como estas, como si fueran estrategias de manejo cercanas a lo disfuncional, los afectados recurren a conductas con las que se autoinfligen daño, intentan suicidarse o recurren a las disociaciones. De este modo, el comportamiento disfuncional se intensifica de manera negativa. Existe un pequeño grupo de pacientes que experimenta las autolesiones como kicks (o impulsos súbitos), por medio de los cuales creen intensificar su comportamiento disfuncional de un modo positivo (Bohus et al., 2000).

 

Terapia dialéctico conductual para tratar el trastorno límite de la personalidad

Buch DBT

Tomando como punto de partida la terapia conductual, Linehan comenzó a desarrollar hace más de diez años la terapia dialéctico conductual como método de abordaje terapéutico de los trastornos límite de la personalidad. Linehan trabajó principalmente con pacientes que tenían pensamientos suicidas (recurrentes). En su manual completa la terapia cognitiva conductual con elementos extraídos de los procesos terapéuticos humanistas, la terapia con hipnosis y, en especial, de la filosofía Zen. En los países de habla alemana, la Clínica Universitaria de Psiquiatría y Psicosomática de Friburgo es la encargada de brindar soporte académico a la TDC.

La terapia dialéctico conductual fue concebida como forma terapéutica ambulatoria y comprende, principalmente, cuatro módulos terapéuticos que consisten en terapia individual, entrenamiento grupal de habilidades, asistencia telefónica en casos de emergencia y encuentros regulares de intervisión para los terapeutas intervinientes.

 

Terapia individual

En la terapia individual se clasifican las áreas problemáticas en el orden jerárquico que impone la urgencia. Encabezan este orden jerárquico las conductas suicidas y parasuicidas, seguidas de las conductas que ponen en riesgo la terapia, afectan la calidad de vida y mejoran las habilidades que influyen en el comportamiento. Se realiza un trabajo de elaboración de las problemáticas en el orden mencionado y si fuera necesario, se regresa inmediatamente al nivel superior anterior.

El terapeuta individual intenta encontrar un balance entre las estrategias de validación (comprender y valorar el problema) y las estrategias de cambio (“estrategia dialéctica”, en Linehan, 1996c; Lohmer et al., 1996 desde el punto de vista psicoanalítico). Con este fin se realizan intervenciones que se toman de la terapia cognitiva conductual, la hipnoterapia, las terapias humanísticas y el método Zen, fundamentadas en una relación terapéutica estable.

Los pacientes llevan un diario en forma de ficha, en el que deben registrar los medicamentos que ingieren, los estados tensionales, el consumo de drogas y las conductas disfuncionales.

Por medio de los análisis de la conducta, los afectados deben adquirir conocimiento sobre la forma en que se precipita un cuadro tensional y en el entrenamiento de habilidades aprenden a incorporar lo aprendido con la ayuda de planes de acción. Si se presentaron comportamientos para autoinfligirse daño o parasuicidios, se pide a los pacientes que confeccionen por sí mismos este tipo de análisis.

El requisito para la elaboración eventual de un trauma en la segunda etapa de la terapia es que los pacientes hayan aprendido a regular ellos mismos las crisis emocionales, los estados tensionales y las disociaciones con la ayuda de las habilidades que han aprendido. Sobre los traumas se trabaja mediante técnicas provenientes de la terapia cognitiva conductual y estrategias de exposición.

 

Entrenamiento grupal de habilidades grupales

“El entrenamiento de habilidades es el tono, con el cual la terapeuta individual y la paciente pueden moldear una figura” (Linehan, 1996a ). Con lo expresado, Linehan ha querido decir que las habilidades aprendidas en el grupo se pueden incorporar a los análisis de conducta y a los planes de acción elaborados en la terapia individual, intervinculándolos para formar un conjunto razonable.

Dos terapeutas dirigen el grupo. El entrenamiento de habilidades tiene carácter de taller y con la dinámica de grupo solamente se tematiza lo necesario. El punto medular es el aprendizaje de habilidades. Los problemas interaccionales se solucionan “en sentido de la TDC” aplicando habilidades. Se busca expresamente que los participantes expresen sus críticas e incentivos; la idea es crear un ambiente experimental colaborativo.

El entrenamiento de habilidades (90 minutos) se realiza cada semana según nuestro encuadre terapéutico consistente en los cuatro módulos de atención plena, manejo de los sentimientos, tolerancia del estrés y habilidades interhumanas, que a nosotros nos insumen doce sesiones cada uno.

En el módulo de “atención plena interior” (mindfulness), los y las pacientes aprenden a percibir, describir habilidades y a participar. Asimismo aprenden a pensar y actuar concentrándose, sin hacer valoraciones y con eficacia. En esta instancia queda al descubierto cómo ha influido la filosofía Zen. El objetivo es tomar conciencia de lo cotidiano y encontrar más posibilidades de controlarse a sí mismo. La participación y la distancia, los sentimientos/las emociones y la razón deben ser llevados a una relación armoniosa y concordante. Vale la pena resaltar que se trata de objetivos de los que no sólo sacan partido para toda la vida los pacientes que sufren de trastorno límite de la personalidad.

En el módulo de “habilidades interhumanas” se transmiten las habilidades básicas consistentes en la orientación hacia un objetivo, a la valoración personal y a la relación con los otros, Se identifican los factores que afectan la competencia social y aquello que la incentivan. Se trabaja sobre aquellos comportamientos personales que sean conducentes a lo que se quiere lograr. El objetivo es que los pacientes puedan insistir en sus propios deseos, objetivos y opiniones, y que, al hacerlo, los respeten las otras personas y al mismo tiempo sepan sostener su propia autoestima.

En la parte programática sobre el “manejo de los sentimientos” se explica que los sentimientos (aún aquellos que se consideran desagradables) cumplen su función y tienen su importancia. Se conversa sobre habilidades como observar, describir y comprender sentimientos, disminuir la vulnerabilidad, dar pasos en dirección a los sentimientos agradables, deshacerse de los sufrimientos emocionales y actuar en sentido contrario a lo que se siente, y se realizan prácticas. El objetivo es aprender a comprender los sentimientos, lo que significan y qué efectos tienen, y a aceptarlos. La confianza en el propio mundo de los sentimientos debe ser incrementada.

En el punto programático de la “tolerancia del estrés”, los pacientes aprenden a soportar las crisis y a reducir las tensiones aplicando técnicas, como: dejarse distraer empleando estímulos sensoriales intensos (por ejemplo, cubo de hielo), 'mejorar el momento' con la ayuda de diferentes técnicas, plantearse ‘pros y contras’ (qué argumentos favorecen las conductas, con las cuáles nos infligimos daño y con cuáles no), aceptar la realidad, realizar ejercicios respiratorios, 'sonreír ligeramente’ y ejercitar de atención plena. Otro objetivo es aprender a soportar los sucesos y los sentimientos desagradables, cuando las circunstancias no se pueden cambiar.

Los pacientes y las pacientes son instruidos en el sentido de armarse de una caja personalizada de herramientas, que llenarán con los elementos importantes que les sirvan en los casos de urgencia para aplicar las habilidades que ayudan a soportar el estrés. Los pacientes deberán llevar siempre con ellos las fichas en las que anotaron las habilidades que les resultaron más útiles. Además se les entregarán formularios que completarán con las habilidades aprendidas, en los registrarán las habilidades que practicaron y el resultado que obtuvieron.
Cuando los pacientes faltan a su sesión cuatro veces seguidas o pierden la mitad de las sesiones en tres meses, se los excluye de la terapia.

 

Consultoría telefónica

En caso de sufrir una crisis suicida o antes de infligirse lesiones, los pacientes tienen la posibilidad de llamar por teléfono a su terapeuta. Previamente debe aclararse con el terapeuta cuándo estará disponible. La disponibilidad del terapeuta tratante también se orientará en sus propios límites. Las conversaciones telefónicas deben desarrollarse de acuerdo con ciertas reglas. Los pacientes informarán por qué están atravesando una crisis y qué habilidades ya ha probado emplear. Ambos conversarán entonces sobre las habilidades de las que el paciente debe hacer uso. Para ello es de ayuda que el paciente pueda mencionar por su nombre las habilidades que aprendió.

Si el paciente se autolesiona o intenta suicidarse, ambas circunstancias no se deberían resaltar reforzando la dedicación, algo que no se logra fácilmente. El objetivo de la conversación telefónica es que el o la paciente confeccione un análisis de conducta al término de las situaciones comentadas.

 

Intervisión

Los terapeutas y las terapeutas individuales o grupales se deben reunir regularmente para intercambiar y brindarse asesoramiento mutuo (intervisión).

 

Eficacia de la TDC

Las investigaciones realizadas hasta la fecha demuestran que en cuanto a la cantidad y duración de las hospitalizaciones, el número de parasuicidios, la disminución de las situaciones de enojo y la mayor integración social y profesional, la terapia dialéctico conductual es superior que las terapias estándar (a modo de resumen, véase Linehan et al., 1991; Bohus et al., 1996). Tanto la superioridad de la integración social y profesional como la duración de las hospitalizaciones todavía era demostrable un año después de finalizar la terapia (a modo de resumen, véase Bohus et al., 1996; Linehan et al. 1993; en sentido crítico, véase Dammann et al., 2000).

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