Borderline Darmstadt
Das Borderline Projekt in Darmstadt
Videobeitag über Borderline im hessischen Rundfunk
Das Darmstädter DBT-Netzwerk
Das Darmstädter Netzwerk begann seine Arbeit 1996. Zur Zeit bieten wir 4 Skillsgruppen (wegen Corona nur) à ca. 4 Patientinnen 14tg. parallel, bei einer Gruppe sorgen wir dafür, dass Männer in der Mehrzahl bleiben. 2 Kolleginnen bieten im Rahmen unseres Netzwerkes DBT für Adoleszente an. Unser Team besteht aus insgesamt 13 Therapeuten. 11 Kollegen sind primär verhaltenstherapeutisch ausgebildet. Wir sind im Moment zwei Männer und elf Frauen, 2 Ärztinnen und 10 Psychologen und ein Sozialarbeiter.
Obwohl immer noch viele niedergelassene Kollegen eine Behandlung von Patienten mit einer Borderline Störung ablehnen oder sich nicht zutrauen, konnten wir zeigen, dass für uns die Arbeit mit Borderline-Patienten nicht anstrengender ist als die Arbeit mit anderen Patienten (Gunia & Huppertz, 2007) Möglicherweise resultiert dieser Effekt aus dem strukturierten und manualisierten Programm und der Behandlung im Team. Wir wissen, was zu tun ist und ‚die Last’ verteilt sich auf mehrere Schultern.
Bisher sind über 300 Patientinnen in das Projekt eingetreten. Deskriptive Daten unseres Klientels sind Gunia et al. (2000) und (Friedrich et al.) 2003 veröffentlicht. Wir haben im Projekt bisher eine Gesamtabbruchquote von unter 20% (Friedrich et al. 2003).
Arbeit in einem ambulanten Team
Es gibt in unserem Netzwerk keine Leitung und wir sind nicht durch einen Verein oder eine Gesellschaft verbunden. Mehrere Praxen und Praxisgemeinschaften sind partnerschaftlich beteiligt. Jeder der beteiligten Therapeuten rechnet auf eigene Rechnung ab. Vier der Netzwerk-Therapeuten haben eine abgeschlossene DBT-Ausbildung, vier sind in fortgeschrittener DBT-Ausbildung.
Wie gelangen Patienten in das DBT-Netzwerk?
Die Behandlung beginnt damit, dass sich eine Patientin an einen Kollegen unseres Netzwerkes wendet. Dieser Therapeut bestellt die Patientin ein, und überprüft die Diagnose. Sind die DSM-IV-Kriterien für eine Diagnose der Borderline-Persönlichkeitstörung erfüllt, wird die Patientin über Ursache, Verlauf und Prognose von Borderline-Persönlichkeitsstörungen und über die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) informiert. Ist die Diagnose mit der Patientin besprochen, ist sie über DBT und über unser Projekt aufgeklärt, zu dieser Behandlung motiviert und willigt sie in die Behandlungsmodalitäten sowie die Evaluation ein, sucht die Therapeutin einen Gruppen- und/oder einen Einzeltherapieplatz für sie. Dann wird die Patientin auf eine individuelle Warteliste gesetzt. Derzeit müssen die Patienten durchschnittlich 6 Monate auf einen Therapieplatz warten.
Jede Fertigkeitengruppe besteht aus acht PatientInnen und zwei TherapeutInnen. Die Gruppen sind halboffen, d.h. zu jedem Modulbeginn (etwa vierteljährlich) können neue PatientInnen aufgenommen werden. Das Skills-Training dauert ein Jahr, kann aber auf zwei Jahre (maximal) verlängert werden. Jedes Modul wird zweimal durchlaufen. Einige Patientinnen profitieren schon von einem Jahr Teilnahme am Skillstraining sehr stark, für andere ist das erste Jahr ‚Angstkonfrontation in vivo’ pur und es geht nur ums ‚Aushalten’. Die Einzeltherapie dauert länger, in der Regel 3 bis 4 Jahre. Die Kombination von Einzel- und Gruppentherapie ist obligatorisch, die PatientInnen müssen an beidem teilnehmen. Die Einzeltherapie ist nur bei TherapeutInnen möglich, die zum Netzwerk gehören. Dadurch ist eine ausreichender Ausbildungsstand der TherapeutInnen sowie ein regelmäßiger Austausch zwischen Gruppen- und EinzeltherapeutInnen gesichert.
Einmal im Monat treffen wir uns für 90 Minuten zur Intervision, besprechen organisatorische Probleme und tauschen uns über die Patienten aus. Einzel- und Gruppentherapie werden aufeinander bezogen. Ein- und Ausstiege aus dem Projekt werden besprochen. Ein weiteres Mal im Monat treffen wir uns in kleineren Gruppen zu einem Konsultationsteam, in dem die Patienten nach der DBT-Hierarchie besprochen werden. Wenn sich der Einzeltherapeut nicht sicher ist, ob er eine Therapie verlängern soll oder in kritischen Situationen (mangelndes Commitment von Patienten, Therapeutenwechsel, Stagnation in der Therapie) laden wir Patienten in das Konsultationsteam ein und entscheiden gemeinsam als Team. Da die Zeit oft zu kurz ist, verlängern wir zwei Mal im Jahr die Supervision um zwei Stunden und holen uns einmal im Jahr eine eintägige externe Supervision aus Freiburg. Seit 2012 arbeiten wir mit weiteren Skillsgruppen in der Region Darmstadt zusammen und laden dessen Leiterinnen regelmäßig zu uns ein.
Die Therapie endet regulär, wenn die anfangs gesteckten Ziele erreicht sind, oder wenn die Patientin unfreiwillig aus dem Projekt aussteigen muss (meist wegen zu häufigen Fehlens, ein Wiedereinstieg nach 6 Monaten ist möglich).
Nach Gründung unseres Netzwerks, haben wir für Kollegen aus den umliegenden psychiatrischen Kliniken weitere DBT-Fortbildungen organisiert. Mittlerweile finden von der awp Berlin oder awp Freiburg organisiert regelmäßige DBT-Weiterbildungen in der Region statt. Wir werden häufig von sozialpsychiatrischen Einrichtungen der Region zu Vorträgen oder Fortbildungen eingeladen. Wir sind in der Region gut bekannt und gut in die regionale Versorgung integriert. Seit 2007 organisieren wir zusammen mit benachbarten DBT-Netzwerken (Frankfurt, Mainz, Riedstadt, Wiesbaden) regionale Netzwerktreffen im Rhein-Main-Gebiet
Begleitforschung
Bisherige Untersuchungen zeigen, dass DBT bezüglich der Hospitalisierungsanzahl- und dauer, der Anzahl parasuizidaler Handlungen, der Abnahme von Ärger und des Ausbaus sozialer und beruflicher Integration Standardtherapien überlegen ist (zusammenfassend Linehan et al. 1991, Bohus et al. 1996, Friedrich et al. 2003). Unsere Untersuchung (Gunia et al. 2004) weist allerdings auch darauf hin, dass Skills nur dann helfen, wenn sie auch angewendet werden. .Stellt man der Reduktion von Klinikeinweisungen die Kosten für DBT gegenüber, kommt man auf eine durchschnittliche Ersparnis von 1566,242€ pro Patient und Jahr (Gunia 2007).
Im Jahre 2008 wurde dem Darmstädter DBT-Netzwerk der DGVT-Preis für hervorragende Leistungen auf den Gebieten:
- Entwicklung der Psychotherapie/ Verhaltenstherapie in gesellschafts- und gesundheitspolitischer Verantwortung und/oder
-der Weiterentwicklung gesundheitsfördernder bio-psychosozialer Prävention und Intervention
verliehen.
Bilder von der Preisverleihung
Entstehung des DBT-Netzwerks in Darmstadt
1996 weckte eine Ausschreibung einer Fortbildung zur dialektisch-behavioralen Therapie in Freiburg das Interesse des Erstautors. Er fuhr nach Freiburg und berichtete mit einiger Begeisterung von diesem Workshop, was auch nötig war, denn zunächst waren wir nicht sehr interessiert, schon wieder etwas Neues zu lernen - noch dazu eine Therapie, deren Name zunächst Unmut und Skepsis hervorrief. Wir arbeiteten damals bereits in einer Praxisgemeinschaft zusammen. Zu dieser gehört eine psychiatrisch-neurologische Gemeinschaftspraxis, die schließlich nach weiterer Recherche gemeinsam mit dem Erstautor den Aufbau des DBT-Netzwerks in Angriff nahm. Ein Netz war wichtig, da aus konzeptuellen Gründen Einzel- und GruppentherapeutInnen nicht identisch sein sollten. Dadurch sollte gewährleistet werden, dass Krisenintervention, Problembewältigung und Fertigkeitentraining nicht nur räumlich, sondern auch personell getrennt waren.
Wir waren nun zu viert und hatten alle schon mindestens 10 Jahre ambulant mit Borderline-PatientInnen gearbeitet. Neben inhaltlichen Aspekten leuchteten uns vor allem die Vorteile eines zusätzlichen Fertigkeitentrainings und einer gezielten Kooperation mit anderen TherapeutInnen ein. Wir entschlossen uns, ein größeres Netzwerk von etwa 10 TherapeutInnen aufzubauen und wendeten uns mit diesem Konzept an andere KollegInnen, mit denen wir schon länger zusammenarbeiteten und die wir aus persönlichen wie professionellen Gründen schätzten. Formale Voraussetzungen waren eine Kassenzulassung und mehrjährige Erfahrungen in der ambulanten Arbeit mit Borderline-PatientInnen. Die Resonanz war positiver als erwartet, und wir hatten bald eine Arbeitsgruppe aus 11 TherapeutInnen zusammen. Wir haben oben die Gründe zusammengestellt, warum Therapien mit BPS-PatientInnen häufig so unbefriedigend verlaufen. Auf diese grundsätzlichen Schwierigkeiten führen wir auch zurück, dass sich so leicht eine stabile TherapeutInnengruppe gefunden hat, obwohl nicht einmal eine ausreichende Finanzierung für die zusätzliche Gruppentherapie in Aussicht stand. Offensichtlich gab es zumindest in unserem Umfeld ein starkes TherapeutInnen-Interesse an Austausch, wechselseitiger Unterstützung und neuen effektiven Methoden auf dem Gebiet der Borderline-Therapie. Zunächst galt es, die Ausbildung zu organisieren. Sie hat im wesentlichen bei uns in Darmstadt stattgefunden. Zunächst haben M. Bohus, dann kontinuierlich Friederike Bruns (beide von M. Linehan autorisierte Lehrtherapeuten) Workshops bei uns abgehalten, z.T. sind wir auch nach Freiburg gefahren. Die Ausbildung in einer geschlossenen TherapeutInnengruppe hatte neben praktischen auch gruppendynamische Vorteile.
Finanzierung
Mit Beginn der praktischen Arbeit haben wir uns um eine ausreichende Finanzierung dieser Arbeit bemüht. Die Schwierigkeiten liegen in der Parallelfinanzierung von Einzel- und Gruppentherapie bei verschiedenen TherapeutInnen (davon allein zwei GruppentherapeutInnen), sowie in der Stundenanzahl (in den Richtlinienverfahren in der Regel zu gering). Nach langen Verhandlungen auf verschiedenen Ebenen ergab sich, dass eine pauschale Projektfinanzierung (z.B. 40 Therapien) ebensowenig zu erreichen war wie eine Anerkennung der DBT als besonderer Therapieform. Dennoch fanden wir bei den zuständigen EntscheidungsträgerInnen (Krankenkassen und deren Medizinischem Dienst -MDK-) soviel Innovationsbereitschaft und Verständnis für den therapeutischen Sinn und ökonomischen Nutzen des Projekts, dass eine Lösung zustande kam. Die wichtigsten Krankenkassen in unserem Einzugsbereich sind danach im Einzelfall bereit, nach positiver Begutachtung speziell konzipierter Anträge durch den MDK die Therapie im notwendigen Umfang zu finanzieren. Diese Bereitschaft der Krankenkassen ist mit einer Verpflichtung unsererseits zu einer Evaluation verbunden. was wir sehr gerne tun. Mittlerweile rechnen wir die meisten Therapien regulär über die Krankenkassen ab.