Dialektisch Behaviorale Therapie

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Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Bei der Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) orientieren wir uns an den DSM-IV Kriterien (APA, 1994). Für die Diagnose einer BPS müssen 5 von 9 Kriterien erfüllt sein. Diese 9 Kriterien sind in Tab. 1 dargestellt.

Tabelle 1: DSM-IV Kriterien für die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung

1) Verzweifeltes Bemühen, reale oder imaginäre Trennungen zu vermeiden.

2) Ein Muster von instabilen, aber intensiven interpersonellen Beziehungen, die durch einen Wechsel zwischen extremer Idealisierung und Abwertung charakterisiert sind.

3) Identitätsstörungen: Chronische und erheblich gestörte, verzerrte oder instabile Vorstellungen oder Gefühle für sich selbst (z.B. das Gefühl nicht zu existieren oder das Böse zu verkörpern).

4) Impulsivität in mindestens zwei Gebieten, die potentiell selbstschädigend sind (z.B. Geldausgeben, Sex, Drogenmissbrauch, Diebstahl, rücksichtsloses Fahren, Essstörungen) – ohne Suizid oder selbstschädigendes Verhalten.

5) Wiederkehrende Suiziddrohungen, -gesten oder -versuche oder selbstschädigendes Verhalten.

6) Affektive Instabilität: Ausgeprägte Sensibiltät der Stimmung (z.B. starke episodische Dysphorie, Irritabilität oder Angst), üblicherweise wenige Stunden bis selten wenige Tage anhaltend.

7) Chronisches Gefühl von Leere

8) Unangemessene intensive Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z.B. häufige Phasen von schlechter Laune, konstantem Ärger, häufig wiederkehrende körperliche Kämpfe).

9) Vorübergehende, stressabhängige schwere dissoziative Symptome oder paranoide Vorstellungen.

Die Prävalenz der BPS wird in den USA mit 1.0 bis 1.8 % angegeben. Auffallend ist eine hohe Suizidrate von 5-10% innerhalb von 15 Jahren und eine Selbstverletzungsrate von 69-80% (zusammenfassend Jerschke et al., 1998; Grüttert, 2000; Rothenhäusler et al., 1999). Runeson et al. (1991, zitiert nach Grüttert, 2000) fanden bei einer postmortem Untersuchung von 58 jungen Suizidenten eine Inzidenz von 33% für eine BPS (diagnostiziert nach DSM-III-Kriterien). Es gibt Hinweise, dass das höchste Suizidrisiko von Borderline-PatientInnen zwischen dem 20. und 29. Lebensjahr liegt (Bromisch, 1997).

Jerschke et al. (1998) fanden in ihrer Stichprobe häufige Therapieabbrüche (47,4%), häufige Zwangseinweisungen (20,7%) und eine durchschnittliche Dauer von 6,5 Jahren zwischen erstem Kontakt zu einer Therapeutin und/oder einem Psychiater und der Diagnosestellung BPS. Aufgrund häufiger und langer Klinikaufenthalte schätzen Jerschke et al. die Kosten pro Jahr und Patient auf 24000 DM (bezogen auf die letzten beiden Jahre vor Aufnahme auf einer speziellen DBT-Station an der Universitätsklinik in Freiburg).

In der Mehrzahl sind Frauen betroffen (70-77%). Komorbid findet man häufig affektive Erkrankungen (81-100%), Angsterkrankungen (24-81%), Substanzmissbrauch (21-67%), Essstörungen (14%), (zusammenfassend Jerschke et al., 1998 und Grüttert, 2000; kritisch dazu Dulz, 2000).

Alleine schon diese Daten, die der Alltagserfahrung von TherapeutInnen entsprechen, ermutigen wenig. Es gibt typische Schwierigkeiten, die sich unmittelbar im therapeutischen Geschehen zeigen: Borderline-PatientInnen neigen dazu, ihre dysfunktionalen Beziehungsmuster auf das therapeutische Arbeitsbündnis auszudehnen. In der psychoanalytischen Literatur sind solche Muster als Idealisierung/Entwertung, Spaltung, Projektion und projektive Identifizierung oft und detailliert beschrieben worden (Kernberg, 1983). Dazu kommt eine allgemeine Stimmungslage von Depressivität, Agressivität, Mißtrauen und Unberechenbarkeit, die viele PatientInnen in die Therapiesitzungen mitbringen. Bedenkt man noch, dass die PatientInnen mehrheitlich schwere Traumata erlitten haben, die früher oder später in der Therapie thematisch werden, so ist nachvollziehbar, dass manche TherapeutInnen die Behandlung dieser PatientInnen ganz ablehnen, sich nur wenige dieser PatientInnen ‘zumuten’ oder mehr oder weniger bewußt zu den Therapieabbrüchen beitragen. Borderline-PatientInnen haben unter TherapeutInnen ein schlechtes Image, die Diagnose kann zu einem neuen stigmatisierenden Etikett werden. Bohus et al. (2000a) nennen als weitere Schwierigkeiten auf der TherapeutInnenseite eine Tendenz, dysfunktionale Handlungsmuster von PatientInnen mit BPS zu katastrophisieren. Andererseits werde die subjektive Not der Betroffenen häufig unterschätzt.

Hinter dem Etikett ‘Borderliner’ droht nicht nur die Vielfalt der Symptomkonstellationen und Persönlichkeiten zu verschwinden, sondern es verstellt auch den Blick für manche ermutigenden und bereichernden Eigenschaften der PatientInnen wie Offenheit, Spontaneität, Leidenschaft in Beziehungen, ausgeprägten Gerechtigkeitssinn und ein gutes Gespür für zwischenmenschliche Prozesse, auch wenn diese nicht differenziert gehandhabt werden können.

Entstehungsmodell von BPS im Rahmen der DBT

Der DBT liegt ein Diathese-Stress-Modell zu grunde, das die Borderline Persönlichkeits-Störung durch ein Zusammenwirken früher Traumatisierung, Vernachlässigung und einer neurobiologischen Disposition erklärt. Tatsächlich findet man bei PatientInnen mit der Diagnose BPS in über 70% der Fälle frühe Erfahrungen von Missbrauch und/oder Vernachlässigung und Hinweise auf eine Häufung neurologischer Erkrankungen und eventueller Schädigungen vor und nach der Geburt sowie im Kindes- und Jugendalter (zusammenfassend Bohus et al., 2000b). Durch das Zusammenwirken eben beschriebener Faktoren kommt es nach Ansicht von Linehan zu einer Störung der Affektmodulation dahingehend, dass ein hypersensitives Nervensystem schon bei geringfügigen emotionalen Stimuli mit einem starken Erregungsanstieg reagiert. Emotionen werden häufig nicht differenziert wahrgenommen, sondern als diffus erlebt. Die psychophysiologische Spannung baut sich dann nur sehr langsam ab, kann im Extremfall über Stunden anhalten, was von den Betroffenen wiederum als äußerst aversiv erlebt wird. Um diese Spannung zu reduzieren, greifen die Betroffenen - quasi als dysfunktionale Bewältigungsstrategie - zu selbstverletzendem Verhalten, Suizidversuchen oder Dissoziationen. Das dysfunktionale Verhalten wird so negativ verstärkt. Es gibt eine kleine Gruppe von PatientInnen, die ihre Selbstverletzungen als ‘Kicks’ erlebt, wodurch ihr dysfunktionales Verhalten positiv verstärkt wird (Bohus et al., 2000).

Dialektisch-behaviorale Therapie von Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Bei der dialektisch-behavioralen Therapie von Borderline-Persönlichkeitsstörungen (DBT) handelt es sich um eine Therapieform, die seit mehr als 10 Jahren von Linehan auf der Basis der Verhaltenstherapie entwickelt wird. Linehan hat vor allem mit suizidalen PatientInnen gearbeitet. In ihrem Manual ergänzt sie die kognitive Verhaltenstherapie um Elemente aus humanistischen Therapieverfahren, Hypnotherapie und im besonderen aus dem Zen. Im deutschen Sprachraum wird die DBT vor allem von der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Freiburg vertreten.

DBT wurde als ambulante Therapieform entwickelt und besteht im wesentlichen aus den vier Therapiebausteinen Einzeltherapie, Fertigkeitentraining in der Gruppe, Telefonkontakt im Notfall und regelmäßige Intervision der TherapeutInnen.

Einzeltherapie

In der Einzeltherapie werden die Problembereiche hierarchisch im Sinne der Dringlichkeit geordnet. An oberster Stelle stehen suizidales und parasuizidales Verhalten, gefolgt von therapiegefährdendem Verhalten, Beeinträchtigungen der Lebensqualität und der Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten. Die Problemfelder werden in dieser Reihenfolge bearbeitet. Wenn notwendig, wird sofort wieder auf eine höhere Ebene zurück gegangen.

Der Einzeltherapeut versucht eine Balance zwischen Validierungs- (Verstehen und Wertschätzen des Problems) und Veränderungsstrategien zu finden (‘dialektische Strategie’, Linehan, 1996c; aus psychoanalytischer Sicht Lohmer et al., 1996). Hierfür werden Interventionen aus der kognitiven Verhaltenstherapie, der Hypnotherapie, humanistischen Therapien und dem Zen eingesetzt. Grundlage ist eine tragfähige therapeutische Beziehung.

Die PatientInnen führen eine Tagebuchkarte, in die Medikamenteneinahme, Spannungszustände, Drogenkonsum und dysfunktionale Verhaltensweisen einzutragen sind.

Durch Verhaltensanalysen sollen die Betroffenen Einsicht in den Spannungsaufbau erhalten und lernen, das im Fertigkeitentraining Gelernte in Handlungspläne einzubauen. Nach selbstverletzendem Verhalten oder Suizidversuchen werden die PatientInnen gebeten, solche Analysen selbst anzufertigen.

Voraussetzung für die eventuelle Bearbeitung eines Traumas in einem zweiten Therapieabschnitt ist, dass die PatientInnen gelernt haben, emotionale Krisen, Spannungszustände und Dissoziationen selbst durch die gelernten Fertigkeiten zu regulieren. Die Traumabearbeitung erfolgt durch Techniken aus der kognitiven Verhaltenstherapie und durch Expositionsstrategien.

Fertigkeitentraining in der Gruppe

“Das Fertigkeitentraining ist der Ton, aus dem die Einzeltherapeutin und Patientin eine Figur modellieren können” (Linehan, 1996a). Damit ist gemeint, dass die in der Gruppe gelernten Fertigkeiten in der Einzeltherapie in die erarbeiteten Verhaltensanalysen und Handlungspläne eingebaut und zu einem sinnvollen Ganzen verbunden werden.

Die Gruppe wird von zwei TherapeutInnen geleitet. Das Fertigkeitentraining hat Workshop-Charakter, Gruppendynamik wird nur soweit wie notwendig thematisiert. Der Schwerpunkt liegt auf dem Lehren von Fertigkeiten. Interaktionelle Probleme werden ‘DBT-mäßig’ durch das Anwenden von Fertigkeiten gelöst. Kritik und Anregungen seitens der TeilnehmerInnen sind ausdrücklich erwünscht, eine experimentell-partnerschaftliche Atmosphäre soll entstehen.

Das Fertigkeitentraining findet in unserem Setting wöchentlich statt (90 Minuten) und besteht aus den vier Modulen Innere Achtsamkeit, Umgang mit Gefühlen, Stresstoleranz und Zwischenmenschliche Fertigkeiten, die bei uns jeweils etwa 12 Sitzungen in Anspruch nehmen.

Im Modul ‘Innere Achtsamkeit’ lernen die PatientInnen die Fertigkeiten Wahrnehmen, Beschreiben, Teilnehmen sowie ein nicht bewertendes, konzentriertes und wirkungsvolles Denken und Handeln. Hier sind unschwer die Zeneinflüsse zu entdecken. Ziel ist, Bewußtheit im Alltag zu erreichen und mehr Steuerungsmöglichkeiten über sich selbst zu bekommen. Teilnahme und Distanz, Gefühl und Verstand sollen miteinander in Einklang gebracht werden. Hier wird deutlich, dass es sich um Ziele handelt, die nicht nur Borderline-PatientInnen ein Leben lang beschäftigen können.

Im Modul ‘Zwischenmenschliche Fertigkeiten’ werden die Basisfertigkeiten Orientierung auf ein Ziel, Orientierung auf die Selbstachtung und Orientierung auf die Beziehung vermittelt. Faktoren, die die soziale Kompetenz beeinträchtigen und solche, die sie fördern, werden identifiziert. Förderliche Selbstaussagen werden erarbeitet. Ziel ist, dass PatientInnen auf eigenen Wünschen, Zielen und Meinungen bestehen können und dabei sowohl von anderen Menschen respektiert werden, als auch die eigene Selbstachtung aufrechterhalten.

Im Programmteil ‘Umgang mit Gefühlen’ wird vermittelt, dass Gefühle (auch solche, die als unangenehm erlebt werden) eine Funktion und eine Bedeutung haben. Fertigkeiten wie: Beobachten, Beschreiben und Verstehen von Gefühlen, Verwundbarkeit verringern, Schritte in Richtung angenehmer Gefühle tun, emotionales Leiden loslassen und dem Gefühl entgegengesetzt handeln werden besprochen und geübt. Ziel ist, Gefühle in ihren Bedeutungen und Auswirkungen verstehen und akzeptieren zu lernen. Das Vertrauen in die eigene Gefühlswelt soll erhöht werden.

Im Programmpunkt ‘Stresstoleranz’ lernen die PatientInnen, Krisen auszuhalten und Spannung zu reduzieren durch Techniken wie: sich durch starke sensorische Reize ablenken (z.B. Eiswürfel), durch verschiedene Techniken ‘den Augenblick verbessern’, ‘Pro und Contra’ (welche Argumente sprechen für selbstverletzendes Verhalten, welche dagegen), Akzeptieren der Realität, Atemübungen, ‘leichtes Lächeln’ und Achtsamkeitsübungen. Ein weiteres Ziel ist, zu lernen, unangenehme Ereignisse und Gefühle zu ertragen, wenn sich die Situation nicht verändern lässt.

Die PatientInnen werden angeleitet, sich einen individuellen Notfallkoffer einzurichten, in dem wichtige Utensilien für Stresstoleranz-Fertigkeiten aufbewahrt werden. Kärtchen, auf denen die hilfreichsten Fertigkeiten eingetragen sind, sollten die PatientInnen bei sich tragen. Die PatientInnen erhalten außerdem Formulare, auf denen die gelernten Fertigkeiten eingetragen sind und protokollieren, welche Fertigkeiten sie mit welchen Erfolg geübt haben.

Wenn die PatientInnen vier mal hintereinander fehlen bzw. die Hälfte der Sitzungen in drei Monaten versäumen, werden sie von der Therapie ausgeschlossen.

Telefonkontakt

PatientInnen können in suizidalen Krisen oder bevor sie sich selbst verletzen, ihre TherapeutInnen anrufen. Die telefonische Erreichbarkeit muß mit den TherapeutInnen vorher geklärt werden und richtet sich auch nach den Grenzen der TherapeutInnen. Die Telefongespräche sollen nach bestimmten Regeln ablaufen. Die Patientin berichtet, warum sie sich in einer Krise befindet und welche Fertigkeiten sie bereits ausprobiert hat. Beide besprechen Fertigkeiten, die die Patientin dann einsetzen soll. Dazu ist es hilfreich, wenn die Patientin gelernte Fertigkeiten benennen kann.

Verletzt sich die Patientin selbst oder begeht sie einen Suizidversuch, sollte dies nicht durch vermehrte Zuwendung verstärkt werden, was nicht leicht zu realisieren ist. Ziel ist, dass die PatientInnen im nachhinein Verhaltensanalysen dieser Situationen anfertigen.

Intervision

Die Einzel- und die GruppenTherapeutInnen sollen sich regelmäßig treffen, um sich über die gemeinsamen PatientInnen auszutauschen und sich gegenseitig zu beraten.

Wirksamkeit von DBT

Bisherige Untersuchungen zeigen, dass DBT bezüglich der Hospitalisierungsanzahl- und dauer, der Anzahl parasuizidaler Handlungen, der Abnahme von Ärger und des Ausbaus sozialer und beruflicher Integration Standardtherapien überlegen ist (zusammenfassend Linehan et al. 1991, Bohus et al. 1996). Die Überlegenheit bzgl. der sozialen und beruflichen Integration sowie der Hospitalisierungsdauer war auch ein Jahr nach Abschluß der Therapie noch nachweisbar (zusammenfassend Bohus et al. 1996; Linehan et al. 1993; kritisch dazu Dammann et al., 2000).

Literatur

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